一场最有知识的“医闹”，源于“主动脉夹层”

近日，我国中科院理化技术研究所杨女士在妊娠期期间因为“主动脉夹层破裂”猝死，引发了一场我国当代历史上“最高大上”、“最有知识”的“医闹”。之所以“闹”，源于对“主动脉夹层”的无知与陌生。其实，众多名层人死于“主动脉夹破裂”并不少见，例如爱因斯坦、李四光、美国排球明星海曼等。

一、什么是“主动脉夹层”

正常动脉，有内膜、肌层和外膜，三层结构层次清楚，血流通过血管的管道输送到达全身脏器组织，达到营养、代谢、排毒等功能。

动脉夹层，是因为一层或多层血管壁撕脱，血液进入血管壁，在血管壁内形成壁内血肿或引起血栓形成，动脉夹层可引起管腔狭窄、血管闭塞、瘤样扩张、血栓形成或出血。动脉夹层可发生在任何血管，以主动脉、颅内动脉、颈动脉多发。动脉夹层一般有三种后果：自愈；继发扩大狭窄与缺血；出血。

主动脉夹层（AorticDissection, AD），指血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁造成正常动脉壁分离，根据文献报告，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。由于发生隐匿，一旦破裂，就表现为猝死，抢救成功率极低。

二、“主动脉夹层”的危险因素有哪些？

1、结构异常：二叶主动脉瓣、主动脉缩窄、主动脉环扩张；

2、结缔组织病：马凡综合征（Marfan syndrome）、Ehlers-Danlos综合征；

3、高血压；

4、妊娠；

5、梅毒；

6、精制可卡因的使用；

7、医源性：心脏导管术、心脏外科手术、主动脉内球囊反搏；

8、血管炎：巨细胞性动脉炎、多发性大动脉炎；

9、创伤；

10、其他遗传疾病：如成人多囊肾病、成骨不全、高胱氨酸尿症、家族性高胆固醇血症、Turner综合征等。

三、“主动脉夹层”的症状有哪些？

1、典型症状

突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛。严重可以出现心力衰竭、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压。

非常遗憾：没有任何症状或体征可以确切将主动脉夹层鉴别出来，在最初诊断时，大约有1/3的病例会被误诊。

2、缺血症状（主动脉分支动脉闭塞）

如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。

3、其他累及症状

左侧胸腔积液；周围动脉搏动消失；声音嘶哑（左侧喉返神经受压）；咯血和呕血（夹层穿透气管和食管）；上腔静脉综合征（夹层压迫上腔静脉）；呼吸困难（压迫气管）；Horner综合征（压迫颈胸神经节）；肺栓塞（压迫肺动脉）；肠麻痹和肾梗死（累及肠系膜和肾动脉）。

4、体格检查

低血压或高血压、双上肢血压不一致、神经系统症状、新发心脏杂音、左侧呼吸音减弱和心脏填塞等症状。

四、诊断“主动脉夹层”有哪些方法？

1、心电图：

所有疑为主动脉夹层的患者都应当进行心电图检查。主动脉夹层患者最常见的心电图表现为ST段压低，原因是由于营养心肌的冠状动脉血流中断引起的。

2、胸片

纵膈影增宽是最常见的表现，其他表现包括双重主动脉结、主动脉壁钙化影内移、气管右移、心包积液、心影增大、左肺尖模糊、主动脉轮廓不规则、胸腔积液。

3、多普勒心脏彩超

可以用来评估心脏负荷、血管内膜撕裂部位的识别、夹层延长程度、心包积液和主动脉功能不全等情况。

4、CT扫描

一种快速而准确的诊断手段，其敏感度和特异度都超过90%。增强CTA扫描可以确定夹层扩展范围，观察到将主动脉腔分为两部分的内膜层，以及识别哪些分支血管血流已中断。通过三维重建，可以帮助制定外科手术方案。后续的CT检查可以用来观察患者术后情况及评估术后并发症。

5、磁共振成像（MRI）

一种准确的诊断手段，且不存在电离辐射，超过90%的敏感度和特异度。MRI可以准确识别内膜撕裂部位、夹层扩展范围以及主动脉功能不全的情况。可惜在急性病例中不一定来得及检查。

6、血管造影

诊断主动脉夹层的传统参考标准。可以实时观察，为外科手术方案提供极佳的辅助信息。不过，这项操作需要考验操作者的技术水平，“夹层恶化”是血管造影的常见并发症。

7、尸体解剖确诊

对于一些“猝死”病例，尸体解剖可以明确诊断。

在美国，主动脉夹层在高血压患者群体中最为多发，在尸体解剖中发现主动脉夹层约为1%～3%。我本人过去在急诊科轮转的时候就亲自经历过因为“主动脉夹层破裂”而猝死的案例，正是因为最后的尸体解剖确诊，避免了一场重大医患纠纷。

五、“主动脉夹层”如何治疗？

一旦明确诊断，需要紧急救治！

1、内科治疗：首先需要积极控制血压，降低心肌收缩力，防止心肌的力量进一步撕裂夹层。主要适用易于治疗的降主动脉夹层患者。

2、急诊手术治疗：主要适用于升主动脉或主动脉弓夹层患者，手术死亡率一般在10%左右。

3、血管内疗法：主要适用于降主动脉夹层患者。